药品不良反应 / 事件报告表

患者信息:

患者姓名 *

性别 *

     

患者年龄 *

原患疾病 *

用药信息:

怀疑药品名称 *

生产企业名称 *

生产批号 *

过程描述:

不良反应过程描述 *

报告者姓名 *

报告者联系方式 *

填表日期 *

是否同意随访 *

     

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备 注:

不良反应过程描述建议参考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX药, 何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查),何时采取何措施,何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。
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